Priorité absolue de la TCD : maintenir le patient en vie !
Par Germaine Bacon ⋅ 18 décembre 2025
En avril dernier, l’American Foundation for Suicide Prevention (AFSP) a décerné son prix d’excellence 2025 à Marsha Linehan pour l’ensemble de ses travaux sur le suicide. Cet article retrace la genèse de la thérapie comportementale dialectique qu’elle a développée, en présente les principes et fournit aux aidants des repères pour trouver un·e thérapeute formé·e — une recherche qui ressemble encore trop souvent à la quête d’une aiguille dans une botte de foin.
Aider les suicidaires à rester en vie
Dans les années 70-80, Marsha Linehan a inventé la thérapie comportementale dialectique (TCD) pour aider ses patients suicidaires à rester en vie et répondre ainsi à des difficultés qu’elle connaissait intimement.
La TCD est le traitement de référence pour le trouble borderline à haut risque suicidaire
En 1961, alors âgée de 18 ans, Marsha Linehan avait été hospitalisée et soumise à des électrochocs ainsi qu’à des périodes d’isolement. Et ce n’est que bien plus tard qu’elle a compris qu’elle souffrait non pas de schizophrénie1 mais du trouble de la personnalité borderline. Pour rappel, les patients souffrant de ce trouble ont 50 fois plus de risques de se suicider que la population générale.
Zéro improvisation dans la TCD : on n’est pas là pour parler de tout et de rien
Accompagner une personne en crise suicidaire demande une grande rigueur et ne s’improvise pas. Le thérapeute aide la personne à comprendre ce qui l’a conduite à cette détresse, en retraçant le chemin entre un événement déclencheur — comme une rupture — et l’apparition des idées suicidaires.
Le thérapeute doit être joignable en cas de crise
Le coaching téléphonique est un soutien essentiel : le patient doit pouvoir appeler en cas de crise. Au fil des séances, le thérapeute l’aide à apaiser sa souffrance, à mieux gérer ses émotions et à traverser les moments difficiles sans perdre pied.
Un risque suicidaire ne doit pas être pris à la légère
Lorsque le risque suicidaire est présent, chaque situation est prise très au sérieux. Le patient revient sur ce qu’il a vécu récemment afin d’identifier les comportements, pensées ou émotions qui ont contribué à la crise. Ce travail permet de repérer les difficultés, mais aussi les solutions possibles.
Le thérapeute donne au patient des outils pour l’aider à résister à la détresse
Des compétences concrètes sont ensuite apprises et répétées, notamment lors de groupes hebdomadaires structurés. À travers l’étude de cas concrets, des exercices pratiques, comme la pleine conscience, des mises en situation et des devoirs à faire entre chaque séance, le patient s’approprie des outils et développe des compétences pour faire face à la détresse et prévenir de nouvelles crises.
Qu’entend-on par « dialectique » en psychologie ?
La thérapie comportementale dialectique (TCD) apprend aux patients deux attitudes opposées en apparence mais complémentaires : accepter et changer.
- Accepter, c’est reconnaître ses émotions et son vécu sans se juger.
- Changer, c’est modifier certains comportements ou façons de penser afin de réduire la souffrance et aller de l’avant.
Acceptation et changement vont de pair…
La TCD part du principe que l’acceptation et le changement se complètent : se sentir compris et validé aide à engager des changements concrets.
…pour arriver à une vision plus nuancée de la réalité
Le mot « dialectique » renvoie aussi au dialogue entre le thérapeute et le patient. Ensemble, ils s’efforcent de dépasser des positions trop rigides (comme « tout va mal » ou « tout va bien ») afin d’arriver à une vision plus nuancée de la réalité.
En résumé, l’approche « dialectique » désigne une méthode qui vise à intégrer des contraires — acceptation et changement — pour favoriser une évolution psychologique durable.
Ce qui est novateur dans la TCD
La TCD se pratique en ambulatoire
Plutôt que de miser sur de longues hospitalisations comme cela se faisait à l’époque, Marsha Linehan a choisi d’accompagner les personnes en grande souffrance en ambulatoire. Son but ? Les aider peu à peu à retrouver le goût de vivre dans l’environnement qui est le leur plutôt que de les en extraire le temps d’une hospitalisation qui ne règle souvent rien.
La TCD aide à construire une vie qui a du sens
L’objectif de la TCD n’est pas seulement d’éviter le pire à court terme. Il s’agit surtout d’aider les personnes à construire une vie qui ait du sens pour elles sur le long terme. Selon Marsha Linehan, empêcher quelqu’un de passer à l’acte par des mesures de contrôle peut fonctionner temporairement, mais cela ne suffit pas à redonner l’envie de vivre.
La TCD accueille et valide tout en encourageant un changement progressif
La TCD est également née du constat que certaines approches thérapeutiques classiques ne répondaient pas aux besoins de ces personnes. Trop centrées sur le changement immédiat, elles pouvaient être vécues comme décourageantes. La TCD propose au contraire un accompagnement plus humain et progressif, qui reconnaît la souffrance tout en aidant à avancer, étape par étape.
Majoritairement suicidaires et souffrant de troubles multiples, les patients de Marsha Linehan réagissaient très mal lorsqu’elle leur proposait une approche comportementale traditionnelle :
« Mais vous comprenez pas… on dirait que vous pensez que c’est moi le problème, ou qu’il y a un truc qui cloche chez moi. »
Marsha a alors changé de cap. Au lieu de proposer des solutions à ses patients, elle a commencé par accueillir leur détresse :
« Ce que vous traversez est vraiment difficile. J’entends à quel point vous souffrez. Vous avez des pensées suicidaires, vous ne savez plus où vous en êtes. Vous avez perdu votre travail, vous n’arrivez plus à sortir du lit. Votre souffrance est immense. »
Grâce à de telles paroles, les patients se sentaient compris et reconnus dans leur vécu. Mais cette reconnaissance ne suffisait pas toujours : leur frustration revenait immanquablement au galop.
« D’accord, tout ça c’est bien beau… mais concrètement, je fais quoi ? Pourquoi vous ne m’aidez pas à voir ce que je dois changer ? Vous me demandez de changer, sans vraiment comprendre à quel point c’est difficile pour moi. Vous ne comprenez pas ce qui fait la singularité de ma vie : mon histoire, ma famille, ma biologie. Alors forcément, vous ne voyez pas que, pour moi, changer est soit impossible, soit beaucoup trop dur. »
La psychologue a alors compris qu’elle devait à la fois :
- valider pleinement la souffrance de ses patients :
« À cet instant, vous êtes exactement là où vous pouvez être. Vos émotions, vos réactions et vos comportements ont une logique et un sens compte tenu de votre histoire et de votre environnement. Il n’y a rien ni personne à blâmer. »
- et les encourager à changer certains aspects de leur vie :
« Accepter ce qui est à l’instant présent ne vous empêche en aucun cas de changer dès l’instant suivant tout ce qui peut l’être. »
La TCD aide les patients à réduire leurs comportements dangereux
La TCD combine des éléments de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec des stratégies d’acceptation et de pleine conscience. Les compétences issues de la pleine conscience, d’inspiration zen, aident les patients à identifier et à réduire les comportements dangereux — le maintien en vie des patients restant la priorité absolue de cette thérapie.
Mais la TCD ne s’arrête pas là : elle accompagne également les patients dans la régulation de leurs émotions, l’amélioration de leurs relations interpersonnelles, la tolérance à la détresse et le renforcement de leur capacité à mentaliser2.
TCD et TCC, quelles différences entre les deux ?
Alors que que la thérapie comportementale et cognitive (TCC) se concentre sur les C : comportements et cognitions, la thérapie comportementale dialectique (TCD) s’intéresse aux comportements bien sûr, mais aussi et surtout aux émotions, et en particulier à la tolérance à la détresse, en s’appuyant très fortement sur la pratique de l’acceptation et de la pleine conscience. Il y a bien évidemment des points communs entre les deux mais aussi bien des différences.
La TCD s’articule autour de trois objectifs thérapeutiques
Premier objectif :
Traiter les comportements de mise en danger, tels que les tendances suicidaires et l’automutilation ; les comportements qui interfèrent avec le traitement, notamment les hospitalisations multiples et les rendez-vous manqués ; et les comportements qui nuisent à la qualité de vie, tels que la toxicomanie et la multiplicité des partenaires sexuels.
Attention aux auto-mutilations non suicidaires et aux rejets liés à l’orientation sexuelle
70 % des adolescents qui se livrent à des auto-mutilations non suicidaires ont tenté de se suicider au moins une fois, et 55 % d’entre eux l’ont fait plusieurs fois. Les personnes qui se blessent volontairement sont 30 à 50 fois plus susceptibles de mourir par suicide. Le risque suicidaire est également plus élevé parmi les adolescents homosexuels et bisexuels que chez les hétérosexuels.
Chez un.e adolescent.e qui se sent rejeté.e du fait de son orientation sexuelle, le risque de suicide est très élevé. En revanche, les tentatives de suicide diminuent de 50 % quand l’adolescent.e se sent soutenu.e et accepté.e dans sa différence.
Toujours traiter en priorité le comportement le plus dangereux
La suicidalité et l’automutilation visent souvent à échapper à un état émotionnel douloureux. Le Dr Aguirre de l’hôpital McLean a très rapidement constaté que les adolescents qui lui étaient adressés ne souffraient pas juste de dépression. Le plus souvent, ces jeunes présentaient aussi des troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), des problèmes de toxicomanie mais aussi des problèmes relationnels à la maison, à l’école et dans leur cercle amical. Et s’attaquer à tous les problèmes à la fois était juste impossible. Il fallait donc faire le tri et traiter en priorité le comportement le plus dangereux, à savoir le comportement suicidaire et les auto-mutilations.
Deuxième objectif
S’attaquer à tous les comportements qui interfèrent avec le traitement tant de la part du patient que du thérapeute comme le non-respect des engagements : ne pas se présenter aux rendez-vous thérapeutiques ou aux ateliers par exemple ou se présenter en état d’ébriété, mais aussi thérapeute irrespectueux ou qui répond au téléphone durant une séance, etc.
Troisième objectif
Construire une vie qui vaut la peine d’être vécue en renforçant l’estime de soi et en s’attaquant à tout ce qui nuit à la qualité de vie, comme l’abus de substances, une mauvaise hygiène alimentaire, des difficultés de sommeil, des difficultés financières.
Et ce n’est qu’une fois que le patient maîtrise bien toutes les compétences nécessaires pour gérer au mieux ces comportements que le thérapeute peut aborder la thérapie d’exposition et le traitement émotionnel du passé.
Qu’est-ce que la thérapie d’exposition dans la TCD ?
En thérapie comportementale dialectique, la thérapie d’exposition est une démarche structurée qui consiste à s’approcher volontairement et progressivement de situations, d’émotions, de pensées ou de sensations habituellement évitées, tout en utilisant des compétences de TCD pour rester présent, réguler la détresse et se protéger.
L’objectif n’est pas de supprimer les émotions difficiles, mais d’apprendre à les traverser sans comportements problématiques, en développant une plus grande tolérance émotionnelle et une plus grande liberté d’action.
Principes clés en TCD
- Validation et sens des réactions
Les émotions et les évitements ont une logique compte tenu de l’histoire de la personne. L’exposition ne nie pas cela. - Acceptation du présent
La personne apprend à accueillir l’émotion telle qu’elle se présente, sans lutter contre elle ni chercher à la fuir. - Changement par l’action engagée
En restant en contact avec ce qui est difficile, de nouvelles réponses deviennent possibles. - Utilisation active des compétences
Pleine conscience, tolérance à la détresse, régulation émotionnelle et efficacité interpersonnelle soutiennent l’exposition. - Progressivité et sécurité
Les expositions sont planifiées, graduées et réalisées dans une fenêtre de tolérance.
Spécificités de l’exposition en TCD
- Exposition aux émotions elles-mêmes (honte, colère, peur, tristesse), pas seulement aux situations externes.
- Travail sur les comportements d’évitement, d’impulsivité ou de contrôle émotionnel.
- Accent mis sur le choix conscient et l’engagement, plutôt que sur la suppression de l’émotion.
Le message TCD destiné au patient
En TCD, l’exposition consiste à s’approcher de ce qui est difficile pour vous, tout en utilisant des compétences pour rester présent et en sécurité. Vous n’avez pas besoin que l’émotion disparaisse pour agir autrement : vous apprenez à la traverser sans vous faire du mal et sans fuir.
La TCD comprend 4 modules principaux
Module 1
L’élément central, la véritable pierre angulaire du traitement, est la pratique de la pleine conscience. Inspirée des traditions de méditation zen. La pleine conscience (mindfulness) consiste à accueillir le moment présent tel qu’il est, sans le juger. On se recentre sur l’ici et maintenant : les pensées apparaissent, puis disparaissent. Elles ne sont ni bonnes ni mauvaises. On apprend simplement à les observer, les décrire et les accepter.
Module 2
Le deuxième module porte sur l’efficacité interpersonnelle. Il vise à aider le patient à améliorer ses relations, à se respecter davantage, à dire non quand c’est nécessaire, à formuler des demandes claires et à dépasser les croyances qui le freinent dans ses interactions avec les autres.
Module 3
Le troisième module vise à apprendre au patient à reconnaître ses émotions et à comprendre leur utilité. Tristesse, peur, angoisse, colère ou joie peuvent provoquer des palpitations, des vertiges ou d’autres réactions physiques. En les identifiant et en les comprenant mieux, on réduit la vulnérabilité émotionnelle et la souffrance intérieure. C’est dans ce module que la pleine conscience révèle toute sa pertinence.
Module 4
Le quatrième module porte sur la tolérance à la détresse. Il enseigne les stratégies de survie à adopter pendant les crises et l’acceptation de la réalité pour faire face aux moments difficiles sans se laisser submerger.
Lady Gaga explique comment la TCD fonctionne pour elle :
« Quand je suis contrariée ou en colère, je me demande pourquoi. Je note par écrit toutes les raisons qui me viennent à l’esprit, je vérifie les faits, puis je réfléchis à ce que je peux faire pour régler le problème. »
Malgré son efficacité avérée pour plein de troubles, la TCD reste encore largement méconnue
Initialement conçue pour traiter le trouble de la personnalité limite, la TCD se révèle également très bénéfique pour la dépression, les troubles alimentaires, le trouble bipolaire, la boulimie, le stress post-traumatique et les addictions.
Pourtant, malgré son efficacité, la thérapie comportementale dialectique reste encore trop largement méconnue et les thérapeutes formés à la TCD3 sont encore extrêmement rares. Il n’y a plus qu’à espérer que la liste des thérapeutes formés en France s’étoffe enfin plus rapidement qu’elle ne l’a fait ces quarante dernières années…
Sources :
Manuel du borderline, M. Desseilles, B. Grosjean, N. Perroud, Eyrolles
The Power of Dialectical Behavior Therapy
Vidéo : https://www.mcleanhospital.org/library/precht-dbt-basics
Notes :
- Diagnostic initial. ↩︎
- Mentaliser correspond à la capacité de se voir de l’extérieur et de voir l’autre de l’intérieur. Autrement dit, c’est la capacité de se voir comme les autres nous voient, et de voir les autres comme ils se voient. La mentalisation sert à gérer les émotions et à prendre du recul sur soi-même, pour essayer de se connaître soi-même comme les autres nous connaissent. MOOC https://www.coursera.org/learn/mentaliser?action=enroll ↩︎
- TCD (thérapie comportementale dialectique) = DBT en anglais (Dialectical Behaviour Therapy) ↩︎