Si la prise en charge suicidaire avait été à la hauteur…

Peut-on faire de la psychiatrie sans être formé à l’intervention de crise suicidaire ?

Dans une vidéo de 2014, Jean-Louis Terra répond à cette question en posant une autre question :

Peut-on être anesthésiste sans connaître les risques anesthésiques ?

Et Jean-Louis Terra d’ajouter :

Tant que la formation « Intervention de crise suicidaire » ne sera pas obligatoire dans toutes les facultés de médecine et de psychologie, dans les écoles et instituts de travailleurs sociaux, etc. la prise en charge du risque suicidaire ne sera pas à la hauteur.

Suite de la litanie des « Si » (3/9)

Cela fait beaucoup de personnes à former. Et pour que les personnes formées puissent efficacement protéger les citoyens, il faut qu’elles soient en nombre suffisant. Ne comptez pas être efficace quand le rapport est de 1 personne formée pour 1000. Un bon professionnel se mesure à la qualité de ses questions. Et savoir poser les bonnes questions, ça s’apprend.

Où en est-on douze ans plus tard ?

Nombre de professionnels formés

J’ai eu beau chercher, impossible de trouver le nombre exact de professionnels dûment formés à la prise en charge du risque suicidaire dans chaque région de France. Cela ne veut pas forcément dire que ces chiffres n’existent pas. Cela signifie juste que cette information n’est pas facilement accessible au grand public. Je me demande bien pourquoi.

Nombre d’heures de formation consacrées à la prise en charge de la crise suicidaire

Sur les sites de prévention du suicide accessibles au grand public, on trouve quasiment toujours les mêmes informations. Mais qu’apprennent les professionnels de la santé mentale durant leur formation initiale et leur formation continue ? Combien d’heures sont consacrées à la prise en charge de la crise suicidaire. Les professionnels sont-ils tous formés aux subtilités de l’écoute active, de l’entretien thérapeutique ?

L’essentiel s’apprend sur le tas

D’après mes recherches, le temps de formation spécifiquement consacré à l’entretien avec une personne suicidaire est rarement identifié comme un module autonome en formation initiale. Chez les psychiatres, comme chez les psychologues cliniciens et les infirmiers en psychiatrie, les connaissances sur la crise suicidaire sont intégrées à différents enseignements (psychopathologie, entretien clinique, évaluation du risque, gestion de crise, psychothérapie). L’essentiel des compétences s’acquiert davantage au cours des stages et de l’expérience clinique supervisée que par un enseignement magistral obligatoire pour tous.

La formation continue est souvent déterminante

Il est fréquent qu’un professionnel ayant 15 ou 20 ans d’expérience ait reçu davantage de formation continue que de formation initiale sur certains sujets comme :

• le suicide ;
• les traumatismes complexes ;
• les troubles de la personnalité ;
• les thérapies comportementales et cognitives ;
• les thérapies familiales.

Les formations spécialisées sont réservées aux « spécialistes »

Deux professionnels peuvent avoir le même diplôme et des niveaux de compétence très différents selon leurs formations complémentaires et leur pratique clinique. Évaluer la gravité d’une crise suicidaire, élaborer un plan de sécurité avec la personne, organiser le suivi, ça s’apprend, ça exige des mises à jour régulières et de la supervision.

Seuls les praticiens qui travaillent régulièrement avec des personnes à haut risque suicidaire semblent suivre des formations continues spécialisées.

On est en droit de se demander si les internes qui prennent en charge les suicidaires et suicidants aux urgences sont toujours réellement armés pour le faire.

Les internes en psychiatrie bénéficient-ils tous d’une supervision lors de l’évaluation et la prise en charge d’une crise suicidaire ?

Pour le savoir, je vous invite à poser la question au responsable du service Psychiatrie de votre région.

Formation à la conduite de l’entretien psychiatrique

Dans cette vidéo, Fabrice Jollant nous parle du programme qu’il a mis en place à Paris pour former les internes en psychiatrie à la conduite de l’entretien psychiatrique qui n’est malheureusement pas enseignée à ce jour dans la grande majorité des facultés de médecine françaises.

Toujours dans la vidéo de 2014, Jean-Louis Terra nous dit :

L’intervention en crise suicidaire n’est pas tout à fait un soin, ni une psychothérapie mais plutôt une intervention de crise. Le suicide n’est pas une maladie mais un risque (…).

Il ajoute :

Les personnes en crise suicidaire sont désorganisées car elles vont mal. Plus on va mal, plus on veut des solutions rapides. Plus elles sont rapides, plus elles sont mauvaises (…) La mort est le moyen et non le but du suicide. Le but du suicide est d’arrêter de souffrir. (…)

Je m’interroge :

Est-ce qu’un passage aux urgences où l’on attend en vain plus que l’on ne vous soigne parvient à alléger la souffrance d’une personne suicidaire ? Cette personne sera-t-elle moins suicidaire une fois de retour chez elle ? Et si comme le dit le professeur Terra, le suicide n’est pas une maladie mais un risque, les urgences et hôpitaux psychiatriques sont-ils les mieux équipés pour gérer ce type de risque ? Et que faudrait-il inventer à la place ?

Nous sommes inégaux face à la souffrance ¹

Un homme qui aura subi les pires maltraitances durant un combat armé, qui aura fait le mort au milieu de cadavres durant 5 jours sans boire ni manger n’aura jamais pensé au suicide (car ça attaque les ancêtres) alors qu’un patient qui ne supporte plus d’attendre dans la salle d’attente va menacer la secrétaire du médecin de se trancher la gorge si le médecin ne le prend pas immédiatement.

Je m’interroge à nouveau :

Le médecin et sa secrétaire sont-ils formés pour prendre cette menace au sérieux ? Sauront-ils trouver les mots pour éviter que la personne ne passe à l’acte immédiatement ou quelques heures plus tard ?

A ce jour, il n’y a pas de consensus clair sur l’intervention de crise suicidaire. Il existe cependant un certain nombre de principes que le professeur Fabrice Jollant rappelle dans cette vidéo. En la réécoutant, je ne peux que me rendre à l’évidence : rien de ce qu’il est recommandé de faire après une tentative de suicide n’a été fait quand j’ai appelé le 15.

Traitements à action rapide pour les idées suicidaires graves : Kétamine

Malheureusement, en 2023, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) n’avait pas encore accordé un Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC) à la kétamine racémique IV pour le traitement des idées suicidaires sévères de l’adulte. Mon fils n’a donc pas pu en bénéficier.

Il a été démontré que les perfusions de kétamine entraînent une réduction significative des idées suicidaires en l’espace d’un jour et pendant une semaine chez les adultes.²

Bien que la kétamine soit utilisée en toute sécurité pour l’anesthésie chez les jeunes depuis de nombreuses années, les études sur les jeunes suicidaires ne sont apparues que récemment. Un essai ouvert avec des adolescents a été rapporté dans la littérature. Treize adolescents souffrant de dépression résistante au traitement ont reçu 6 perfusions de kétamine (0,5 mg/kg) en 2 semaines. Des améliorations de la dépression ont été observées chez 6 adolescents et 3 des patients ayant répondu au traitement sont restés en rémission après 6 semaines de suivi.³ Ces derniers ont également fait état d’une réduction des idées suicidaires. Des études de cas uniques d’adolescents souffrant de dépression résistante au traitement⁴ (et de dépression psychotique⁵) ont rapporté des résultats positifs sur les idées suicidaires. La kétamine pourrait donc avoir un rôle à jouer dans le traitement des adolescents suicidaires.

Effets dépressogènes des médicaments et risque suicidaire⁶

Je ne sais pas comment travaillent les médecins qui nous répondent lorsqu’on appelle le centre antipoison de notre région. J’ignore quelles bases de données ils consultent. Tout ce que je sais, c’est que l’on ne m’a pas suffisamment mise en garde contre les risques suicidogènes du Lévétiracétam.

Dans l’annexe 3 de la thèse qu’elle a présentée le 17 octobre 2023, Océane Fourrier liste les principes actifs imputés dans un effet indésirable de type dépression ou conduite suicidaire. Ces principes actifs ont été regroupés par classe pharmacologique (voir tableau ci-après). En ce qui concerne le Lévétiracétam, des effets D (dépression) IS (idées suicidaires), TS (tentative de suicide) et S (Suicide) figurent dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP). Les chiffres (8, 4, 2) indiquent combien de fois cet effet a été retrouvé dans la base de données (BDD).

Source : extrait de l’annexe 3 de la thèse d’Océane FOURRIER : Effets dépressogènes des médicaments et risque suicidaire : analyse de cas régionaux à partir d’une base de données nationale de pharmacovigilance

Sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), voici ce que j’ai lu dans le résumé des caractéristiques du Lévétiracétam :

Suicide

Des cas de suicide, tentative de suicide, idées et comportement suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des antiépileptiques (y compris le Lévétiracétam). Une méta-analyse des essais randomisés, contrôlés versus placebo portant sur des médicaments antiépileptiques a montré une légère⁷ augmentation du risque de pensées et comportements suicidaires. Le mécanisme de ce risque n’est pas connu.

Par conséquent, les patients présentant des signes de dépression et/ou des idées et comportements suicidaires devront être surveillés et un traitement approprié devra être envisagé. Il devra être recommandé aux patients (et à leur personnel soignant) de demander un avis médical si des signes de dépression et/ou des idées et comportements suicidaires surviennent.

Comportements anormaux et agressifs

Le Lévétiracétam peut provoquer des symptômes psychotiques et des troubles du comportement, y compris une irritabilité et une agressivité. Les patients traités par du Lévétiracétam doivent être surveillés afin de détecter l’apparition de signes psychiatriques symptomatiques, d’importants changements d’humeur et/ou de la personnalité.

A quoi servent ces informations si personne n’en tient compte ?

Je pense qu’il faudrait rajouter sur la notice de la molécule qu’en cas d’overdose, le risque suicidaire est à prendre très au sérieux et qu’il faut, a minima, avertir l’entourage qu’une personne qui a survécu à un empoisonnement volontaire avec ce médicament, risque d’attenter de nouveau à sa vie dans un temps très rapproché. Cette personne ne doit donc être laissée seule sous aucun prétexte pendant un temps qui reste à déterminer.

J’ai écrit à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) afin de leur demander de prendre des mesures appropriées pour prévenir ce risque. La balle est désormais dans leur camp. Pour mon fils, c’est trop tard.

Que dire en conclusion ?

Face à une telle accumulation de manquements, de défaillances, de rendez-vous manqués, les mots me manquent. Je pense juste à mon fils et c’est immensément douloureux.

A lire prochainement, le quatrième article de la litanie des Si (4/9) :
Si l’hospitalisation n’avait pas été traumatisante…

Notes :

1. Exemple tiré de la vidéo de Jean-Louis Terra  (2014) : l’intervention de crise suicidaire: pour un brevet de secourisme psychique – https://www.youtube.com/watch?v=MtYHBYwiAic ↩︎
2. Wilkinson ST, Ballard ED, Bloch MH, Mathew SJ, Murrough JW, Feder A, Sos P, Wang G, Zarate CA Jr, Sanacora G. The effect of a single dose of intravenous ketamine on suicidal ideation: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Am J Psychiatr. 2018;175(2):150–8. ↩︎
3. Cullen KR, Amatya P, Roback MG, Albott CS, Westlund Schreiner M, Ren Y, Eberly LE, Carstedt P, Samikoglu A, Gunlicks-Stoessel M, Reigstad K. Intravenous ketamine for adolescents with treatment-resistant depression: an open-label study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2018;28(7):437–44. ↩︎
4. Dwyer JB, Beyer C, Wilkinson ST, Ostroff RB, Qayyum Z, Bloch MH. Ketamine as a treatment for adolescent depression: a case report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;4(56):352–4. ↩︎
5. Zarrinnegar P, Kothari J, Cheng K. Successful use of ketamine for the treatment of psychotic depression in a teenager. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2019;29(6):472–3. ↩︎
6. Source : Thèse présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2023 pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine par Océane FOURRIE : Effets dépressogènes des médicaments et risque suicidaire : analyse de cas régionaux à partir d’une base de données nationale de pharmacovigilance. ↩︎
7. Légère augmentation vraiment ? Dans son article Neurologie et neurosciences – Crises d’épilepsies à manifestation psychique, le Dr Pichit indique que « certains de ses patients sont complètement désespérés et ont des idées noires ou suicidaires au bout de deux semaines de traitement ». ↩︎