Pourquoi s’intéresse-t-on si peu à l’Open Dialogue en France ?

En 2017, le Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé déclarait :

« Les preuves sont désormais irréfutables : un système de santé mentale qui s’appuie trop fortement sur un modèle biomédical et qui recourt de façon systématique et excessive aux psychotropes est défaillant. Et pourtant ce type de modèle persiste… »

« Ce phénomène s’observe dans tous les pays, quel que soit leur niveau de revenu. Cela traduit une incapacité à intégrer dans les politiques de santé les données factuelles et les voix des personnes concernées au premier chef. Cela traduit aussi un manquement au respect, à la protection et à l’exercice du droit à la santé. »

Cette déclaration du Haut-Commissariat des Nations Unis aux droits de l’Homme, je l’ai trouvée dans le prologue d’un ouvrage collectif édité par Nick Putman et Brian Martindale. L’ouvrage en question s’intitule : Open Dialogue for Psychosis. Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning.

L’Open Dialogue, ou Dialogue ouvert en français, reste une pratique confidentielle en France. Ça et là, des soignants, des travailleurs sociaux, des infirmiers psychiatriques, des psychologues et psychothérapeutes et parfois même aussi de jeunes psychiatres éprouvent le besoin de faire un pas de côté et décident de se former, histoire de rajouter une corde à leur arc. Mais en aucun cas, il ne s’agit d’un mouvement de masse.

La première fois que j’ai entendu parler du Dialogue ouvert, c’était dans un webinaire de PositiveMinders. Dans le tchat, un participant avait posé la question suivante :

« Pourquoi s’intéresse-t-on si peu à l’Open Dialogue (OD) en France alors que cette approche, inventée en Finlande il y a près de quarante ans, donne à ce jour des résultats inégalés comparée à des traitements plus traditionnels ? »

J’ai immédiatement cherché à en savoir plus. Sur le Net, les informations étaient trop parcellaires. L’OD gardait une part de mystère que je n’arrivais pas à percer. Mais le peu que j’avais lu m’incitait à penser que cette approche aurait peut-être pu aider mon fils. C’était en 2022, et Loïs était encore en vie à ce moment-là.

Comme Nick Putman l’écrit dans les premières pages de son livre, on a longtemps cru à tort que l’Open Dialogue n’avait été inventé que pour venir en aide aux personnes souffrant de troubles psychotiques. En réalité, quelle que soit la nature de la crise ou du problème, en Laponie occidentale, le système public de santé mentale utilise la même approche sous-jacente, à savoir l’Open Dialogue. Et cette approche consiste à s’adapter aux besoins spécifiques de chaque individu et de chaque famille (Alanen, Lehtinen, Rakkolainen et Aaltonen, 1991).

Cette approche repose sur sept principes étroitement liés et interdépendants :

Principe n° 1 : Aider dans les 24 heures

On vient en aide tout de suite, sans faire attendre.

Quand quelqu’un demande de l’aide, on organise une première rencontre dans les 24 heures.

Le premier contact se fait généralement par téléphone. N’importe qui peut appeler : la personne en crise, un membre de sa famille, un proche, un ami, un voisin, un pompier, un médecin, un travailleur social… Aucune demande écrite n’est nécessaire.

Jamais le téléphone ne sonne dans le vide. Quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit, il y a toujours quelqu’un au bout du fil pour répondre à la personne qui appelle à l’aide. La personne qui répond à l’appel est aussi la personne qui va se charger d’organiser une réunion dans les 24 heures qui suivent (sauf si la famille de l’utilisateur du service demande une réunion à une date ultérieure). La réunion aura lieu, au choix, dans un centre de soins ou au domicile de la personne qui a besoin d’aide.

Les appels sont toujours pris très au sérieux. Le besoin de soutien est généralement pressant. Le personnel soignant part toujours du principe que si quelqu’un appelle, c’est que c’est grave. Un contact rapide et efficace permet d’éviter une aggravation de la crise et généralement aussi une hospitalisation.

Intervenir en situation de crise est crucial

Les périodes de crise offrent des opportunités. Il est généralement plus facile, dans ces moments-là, d’engager le réseau social d’une personne dans un processus de dialogue ; il peut également être plus aisé de donner un sens à des expériences inhabituelles et/ou d’évoquer des traumatismes anciens. Et si on rate cette opportunité, il peut s’écouler plusieurs semaines voire des mois avant qu’une autre occasion ne se présente.

Principe n° 2 : Inclure l’entourage

Famille, amis, personnes importantes : on les invite à participer.

Dès le début, les personnes importantes du réseau social de la personne en crise sont invitées à participer aux réunions : membres de la famille, amis, employeur, collègues ou professionnels déjà impliqués dans le suivi le cas échéant.

Une crise existe lorsque certaines personnes n’arrivent plus à faire face seules et demandent de l’aide.

Une crise psychotique est souvent plus facile à comprendre quand on s’appuie sur les ressources de la famille et de l’entourage. Dans le Dialogue ouvert, la famille est considérée comme une ressource et non comme un problème.

En cas d’antécédents d’abus ou de violence au sein de la famille ou du réseau, les personnes vulnérables doivent être protégées. Certains membres peuvent alors être écartés des réunions dans un premier temps, puis éventuellement réintégrés plus tard si cela est jugé approprié.

Une réunion peut être organisée même si la personne concernée au premier chef refuse d’y participer. Dans ce cas, la réunion sera centrée sur les inquiétudes des proches.

Principe n° 3 : Offrir souplesse et mobilité

Pas de protocole rigide : le cadre change selon les besoins réels

L’idée est simple : il s’agit d’adapter l’aide à la personne, et non l’inverse. Le lieu, la fréquence et la durée de l’accompagnement sont adaptés aux besoins de la personne et de son entourage. Les services évoluent en fonction des besoins, qui peuvent changer avec le temps. En plus des réunions, d’autres formes d’accompagnement peuvent être proposées si nécessaire, comme des thérapies individuelles ou un travail sur les traumatismes. Le Dialogue ouvert repose sur le principe d’une aide sur mesure.

Les personnes proches de la personne en crise sont invitées à participer aux réunions aussi souvent que nécessaire. En période de crise, les réunions peuvent avoir lieu tous les jours. Elles restent souples, sans cadre trop rigide, que ce soit pour leur fréquence, leur forme ou leur lieu. À la fin de chaque rencontre, les participants décident ensemble de la date de la rencontre suivante.

En Laponie occidentale, les réunions se tiennent souvent au domicile familial, mais elles peuvent aussi avoir lieu à l’hôpital, à l’école ou sur le lieu de travail. Si une personne qui ne voulait pas participer change d’avis, il est important de comprendre pourquoi. Le fait que les professionnels se déplacent chez la personne favorise aussi une relation plus simple et plus humaine : quand tout le monde se déchausse à l’entrée et se retrouve en chaussettes, l’ambiance est souvent plus détendue et les égos restent au vestiaire.

Principe n° 4 : Partager les responsabilités

L’équipe initiale reste impliquée jusqu’au bout et les décisions sont collectives

Lorsqu’une demande d’aide arrive, la personne qui la reçoit organise la première réunion avec toutes celles et ceux qui peuvent soutenir la personne en crise. Ce premier échange téléphonique est mené par un professionnel de santé mentale expérimenté. C’est à ce moment-là que se décident comment et où la suite de l’accompagnement va se dérouler.

La taille de l’équipe s’adapte aux besoins. Par exemple, en cas de psychose, une équipe de trois professionnels est souvent appropriée : un.e psychiatre, un.e psychologue et un.e infirmier.e. Ensemble, ils animent les réunions avec l’entourage de la personne en difficulté.

L’équipe travaille en collaboration avec les proches et partage les responsabilités. Si nécessaire, un spécialiste peut être consulté ponctuellement, par exemple pour choisir un traitement médicamenteux.

Principe n° 5 : Continuité psychologique (la même équipe assure le soutien à long-terme)

Personne ne disparaît en cours de route

Lorsqu’une équipe est formée, elle intervient aussi longtemps que le soutien est requis. Cette équipe reste la même tout au long de l’accompagnement.

Cette continuité permet d’éviter les ruptures entre services hospitaliers et ambulatoires, qui entraînent souvent une perte du travail déjà accompli lors des changements d’équipe.

Un premier épisode psychotique peut durer deux à trois ans (Jackson et Birchwood, 1996). Un engagement sur le long terme est donc indispensable.

En cas de nouvelle crise ou d’apparition de nouveaux besoins, la même équipe se mobilisera à condition bien sûr que ses membres soient toujours en poste. Si une psychothérapie individuelle est nécessaire, elle pourra être assurée par un professionnel de l’équipe disposant de la formation appropriée.

Principe n° 6 : Tolérer l’incertitude

Accepter de ne pas tout comprendre tout de suite

C’est le principe le plus difficile, mais aussi le plus essentiel. Chaque crise est unique. L’incertitude devient plus supportable lorsqu’il existe un espace sécurisant où chacun se sent écouté. Cette écoute favorise le sentiment de sécurité.

Prendre le temps permet d’éviter des décisions ou conclusions hâtives (à propos d’une hospitalisation ou d’une prescription de neuroleptiques par exemple). Paradoxalement, ralentir aide à avancer plus efficacement. Le travail en équipe et les temps d’échange entre collègues soutiennent cette capacité à tolérer l’incertitude et l’anxiété. Les praticiens n’ont pas toutes les réponses, mais leur écoute attentive rend l’incertitude plus supportable.

Dans les crises psychotiques, des réunions quotidiennes pendant une à deux semaines peuvent être nécessaires pour installer un climat de sécurité. L’équipe doit avoir confiance en son travail pour transmettre espoir et confiance à la famille. Construire cet environnement sûr demande du temps. Cela implique aussi d’accepter de ne pas savoir, malgré l’inconfort.

Il est important de distinguer deux types de présence :

• une présence fondée sur l’écoute, qui ouvre un espace ;
• une présence directive, qui impose et réduit cet espace.

Une écoute profonde permet aux personnes de se sentir suffisamment en sécurité pour s’engager dans le processus. Les praticiens ralentissent le rythme afin que chaque expérience et chaque point de vue soient entendus. Les conclusions hâtives sont évitées, et le besoin immédiat de réponses est mis de côté. Progressivement, le dialogue fait émerger du sens, qui peut ensuite guider les décisions.

La durée du processus est imprévisible. L’incertitude et l’inquiétude peuvent persister ; l’équipe doit le reconnaître et réfléchir avec le réseau à la manière de gérer la situation jusqu’à la prochaine rencontre. Si besoin, un soutien concret, comme la présence d’une infirmière, peut être proposé.

Enfin, l’approche privilégie des échanges ouverts et spontanés plutôt que des évaluations formalisées. Même en l’absence d’outils standardisés, les professionnels sont en mesure d’évaluer les risques lorsqu’ils en discutent ouvertement avec la personne concernée, sa famille et ses amis ; ils peuvent en outre mieux cerner ces risques grâce à l’implication de l’entourage et aux relations qui se nouent.

Principe n° 7 : Dialogue et polyphonie

Chacun s’exprime, et les professionnels réfléchissent à voix haute en présence de toutes les personnes réunies

L’objectif principal est de favoriser un échange entre toutes les personnes présentes. Grâce à ce dialogue, de nouvelles idées et interprétations émergent, ouvrant la voie à de nouvelles possibilités.

L’équipe qui anime les réunions doit veiller à instaurer un climat de confiance, où chacun se sent libre de s’exprimer ouvertement. Cette liberté de parole permet de construire une compréhension collective plus riche et plus précise du problème.

Dans l’approche du dialogue ouvert, le dialogue est à la fois un moyen et une finalité. Lorsqu’une crise survient, les proches ont souvent des émotions fortes et des opinions bien ancrées. Ils ont besoin de pouvoir les exprimer.

Au début, cela peut prendre la forme de longs monologues — c’est normal, et il est important de leur laisser une place. Progressivement, à mesure que chacun se sent écouté et pris au sérieux, ces monologues cèdent le pas à un véritable échange.

Le rôle de l’équipe est alors essentiel. La présence de deux ou trois facilitateurs lors d’une réunion de crise augmente les chances que chacun puisse s’exprimer et se sente entendu. De plus, la manière dont les professionnels échangent entre eux — en s’écoutant attentivement et en respectant leurs différences — contribue à instaurer un climat favorable au dialogue.

À l’inverse, des tensions non exprimées au sein de l’équipe (liées à la personnalité, aux rapports de force ou aux valeurs) peuvent freiner le processus.

Comprendre plutôt que diagnostiquer

Dans cette approche, l’objectif principal n’est pas de poser un diagnostic ou d’évaluer des symptômes. Il s’agit avant tout de comprendre comment les proches perçoivent les difficultés qu’ils traversent, et ce qu’ils considèrent, eux, comme une issue positive.

Cela demande aussi aux professionnels de mettre de côté leurs propres idées sur ce qui constitue à leurs yeux une « bonne évolution », pour laisser toute la place aux points de vue de l’entourage.

L’importance de rester proche du « parlé » du réseau

Un moyen simple d’y parvenir consiste à reprendre certains mots ou expressions qui semblent importants. Cette répétition aide les personnes à réfléchir à ce qu’elles viennent de dire et à préciser leur pensée.

Quand on reprend les derniers mots d’une personne, ce n’est jamais tout à fait identique : le ton change. La personne entend ses propres paroles autrement. Si la répétition est très fidèle, elle montre clairement à la personne qu’elle a été écoutée et prise au sérieux. Si le ton est différent, cela lui fait percevoir ses propos sous un autre angle et peut lui faire découvrir de nouvelles façons de voir la situation.

Une écoute attentive et respectueuse

Les professionnels adoptent une posture d’écoute ouverte et attentive. Par leurs mots, mais aussi par leur attitude (regard, posture, silences), ils montrent que ce qui est dit a du sens.

Cela crée un climat de confiance, dans lequel chacun se sent reconnu et suffisamment en sécurité pour partager des éléments plus personnels.

Se concentrer sur le moment présent

L’échange se centre sur ce qui se passe ici et maintenant : ce que chacun ressent et vit au moment où il parle. Cela permet de mieux comprendre l’expérience de chacun, au fil de la conversation.

Le rôle du dialogue entre proches

Lorsque des familles sont confrontées à une crise psychotique, les recherches montrent que les échanges entre proches eux-mêmes sont souvent plus aidants que les discussions uniquement entre professionnels.

La posture des professionnels évolue

Une approche trop « experte » et centrée sur le regard clinique peut créer de la distance. À l’inverse, quand les professionnels utilisent un langage simple et courant, ils s’impliquent davantage dans l’échange.

Cela leur demande aussi d’être attentifs à leurs propres émotions. Certaines situations peuvent faire écho à leur histoire personnelle. Il est donc important qu’ils en aient conscience, et qu’ils réfléchissent au bon moment et à la bonne manière de partager — ou non — ce qu’ils ressentent.

Aider chacun à trouver sa voix

Dans le Dialogue ouvert, le rôle des professionnels est d’aider chacun à s’exprimer de façon authentique, en trouvant ses propres mots face aux autres.

Notre manière de parler est toujours influencée par les autres : nous reprenons des mots que nous adaptons à notre propre expérience. Comme l’ont montré les chercheurs James V. Wertsch et Mikhaïl Bakhtine, les mots portent toujours plusieurs voix.

C’est en parlant et en échangeant que de nouvelles compréhensions apparaissent, et que les personnes arrivent peu à peu à mettre des mots sur ce qu’elles vivent.

Le dialogue avant le changement

L’objectif des rencontres n’est pas de forcer le changement, mais de favoriser le dialogue. C’est souvent ce dialogue qui permet une évolution naturelle des situations.

En s’adaptant à la façon de parler et de penser des proches, les professionnels acceptent eux aussi d’être transformés par l’échange.

Une approche centrée sur la relation à l’autre

Le Dialogue ouvert est avant tout une manière d’entrer en relation avec les autres. Il repose sur quelques idées clés :

• Chaque personne doit pouvoir être entendue, même lorsque ses propos semblent déroutants.
• Une crise peut être une occasion de transformation.
• Ce que l’on appelle parfois « folie » a du sens pour la personne qui la vit.
• Les symptômes peuvent aussi être vus comme des tentatives d’expression, et donc comme des ressources.
• Trop médicaliser peut faire perdre ce sens.

Enfin, un principe important est la transparence : on ne parle jamais des participants à ces réunions en leur absence.

Source : Open Dialogue for Psychosis – Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning, Edited by Nick Putman and Brian Martindale.
(extraits traduits en français par Germaine Bacon et publiés avec l’aimable permission de Nick Putman.)

Lire aussi : L’Open Dialogue : une écoute polyphonique :
https://www.unafam.org/sites/default/files/fichiers-joints/12-2023/SM281_P018-023.pdf