Le risque suicidaire disparaît-il si l’on soigne le trouble mental ?

Marsha Linehan, qui a consacré toute sa vie aux personnes à haut risque suicidaire, n’a jamais vraiment adhéré au modèle médical standard qui repose sur l’idée qu’il suffit de traiter la maladie mentale pour que le risque suicidaire disparaisse.

Certes, les études montrent que dans plus de 90 % des cas, les personnes qui sont passées à l’acte présentaient un trouble psychiatrique. Mais de même que tous les malades psychiques ne se suicident pas, des personnes passent à l’acte tous les jours sans jamais avoir eu le moindre trouble psychique.

Selon Marsha Linehan, la seule affirmation scientifiquement irréfutable est la suivante :

« Oui, suicide et maladie mentale vont souvent de pair. »

En revanche, aucune donnée scientifique n’a établi que la maladie mentale, à elle seule, explique la conduite suicidaire : d’autres facteurs interviennent nécessairement. Il est donc réducteur de considérer le suicide comme le simple symptôme d’un dérèglement psychique. S’obstiner à le faire, c’est s’engager sur des voies qui nous égarent plus qu’elles ne nous aident à comprendre et à agir.

Les personnes traitées par antidépresseurs se suicident-elles moins ?

Les idées et comportements suicidaires constituent un risque inhérent à la dépression. En 1991, Beasley et ses collaborateurs¹ ont mené une méta-analyse d’essais cliniques randomisés afin d’examiner l’existence d’un lien entre la fluoxétine (Prozac) et les idées ou actes suicidaires. Leurs résultats se sont révélés non concluants : aucune preuve n’a montré que la fluoxétine augmentait le risque suicidaire chez les patients dépressifs, mais aucune non plus n’a démontré que la fluoxétine ou les antidépresseurs tricycliques réduisaient ce risque.

En clair, ce qui est ressorti des travaux de Beasley et al., c’est que les anti-dépresseurs pouvaient aider à réduire les symptômes de la dépression chez les adultes mais que leur caractère protecteur contre le risque suicidaire restait à démontrer.

Les anti-psychotiques réduisent-ils le risque de suicide chez les personnes souffrant de schizophrénie ?

Dans les années 2000, la recherche clinique portant sur des patients psychotiques — notamment ceux souffrant de schizophrénie — a fait l’objet d’une attention accrue. Les essais cliniques randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo, sont devenus la norme pour évaluer l’efficacité des traitements.

Arif Khan et ses collaborateurs² ont analysé la base de données de la FDA³ concernant quatre antipsychotiques approuvés entre 1987 et 1997 : la clozapine, la rispéridone, l’olanzapine et le fumarate de quétiapine. Leur objectif était de déterminer l’incidence des suicides et des tentatives de suicide chez les patients ayant participé aux essais cliniques de ces traitements.

Les chercheurs ont examiné les données issues des essais de phase I à III afin de comparer la réduction des symptômes chez les patients recevant un antipsychotique actif et ceux recevant un placebo. La clozapine a toutefois été exclue de cette analyse, car les essais correspondants ne comportaient pas de groupe placebo.

Au total, 10 118 patients ont participé aux essais cliniques mondiaux portant sur la sécurité de trois nouveaux antipsychotiques. Vingt-six suicides ont été recensés : 22 chez des patients traités par un nouvel antipsychotique, 3 chez des patients recevant un antipsychotique déjà éprouvé et 1 chez un patient sous placebo.

Les différences observées entre les trois groupes — nouveaux antipsychotiques, antipsychotiques éprouvés et placebo — ne se sont pas révélées statistiquement significatives⁴. En conclusion, le risque de suicide et de tentative de suicide est bel et bien élevé chez les patients psychotiques, mais ce niveau de risque ne varie pas de manière significative entre ceux recevant un placebo et ceux bénéficiant d’un traitement actif.

Autrement dit, il n’a jamais été clairement démontré que les antipsychotiques classiques réduisaient le risque de suicide ou de tentative de suicide chez les patients atteints de schizophrénie.

Les études que je viens de mentionner sont celles qui ont été citées par Marsha Linehan durant sa conférence de 2007. On pourrait en citer d’autres mais à ce jour il n’existe apparemment pas de preuve homogène et définitive montrant que les antidépresseurs et les antipsychotiques protègent universellement contre le suicide. Toutefois, comme souvent, la prudence s’impose : les informations disponibles peuvent être contradictoires, et il n’est pas toujours simple de distinguer le vrai du faux, en particulier pour des non-spécialistes comme moi.

Dans l’étude intitulée : Soyons plus ambitieux pour traiter le risque suicidaire, on peut lire : « La plupart des études pharmaco-épidémiologiques montrent un effet protecteur de l’utilisation d’antidépresseurs sur le suicide ». Marsha Linehan dit exactement le contraire dans sa conférence.

Est-ce que le risque suicidaire disparaît si l’on soigne le trouble mental ?

A cette question, il y a plus de trente ans, Marsha Linehan répondait déjà :

Peut-être que oui, peut-être que non,
mais en fait, on n’en sait rien.



Pourquoi ?
Parce que les deux tiers des personnes à haut risque de suicide, voire parfois plus, sont exclues des programmes de recherche.

Suicidal Individuals: Evaluation, Therapies, and Ethics, Part 2 – 2007 –
réponse en anglais (18:04-18:20)

On a certes fait des progrès dans la connaissance des facteurs de risque suicidaire. Mais ces facteurs de risque sont nombreux et dynamiques et en l’état actuel de nos connaissances, ils ne permettent pas de prédire avec certitude un passage à l’acte.

Des avancées majeures sont-elles possibles quand la recherche écarte les personnes à haut risque suicidaire ?

À ses débuts de chercheuse dans les années 80, Marsha Linehan s’est très vite rendue à l’évidence : les programmes de recherche excluaient pratiquement toujours les personnes à haut risque suicidaire. Encore plus préoccupant, les personnes les plus à risque de se suicider étaient souvent confiées à de jeunes internes inexpérimentés, qui n’avaient jamais reçu de formation spécifique à la prise en charge du risque suicidaire. Les choses ont-elles changé depuis ? Je n’en mettrais pas ma main à couper. En tout cas, la question du manque de formation spécifique résonne encore très fort avec ce que j’ai expérimenté en 2023.

Les différents pas de côté de Marsha Linehan

Je l’ai dit plus haut : Marsha Linehan a consacré toute sa vie à la recherche de traitements pour les personnes à haut risque suicidaire. Le mal-être des personnes suicidaires, elle l’a connu personnellement. Durant son adolescence marquée par de nombreuses tentatives de suicide, ni ses proches, ni les soignants ne comprenaient son envie irrépressible de se faire du mal. Les chambres d’isolement et les antipsychotiques qu’on lui avait proposés ne lui avaient été d’aucun secours. Et c’est pourquoi à l’âge adulte, Marsha Linehan a pris les choses en main et a développé son propre modèle thérapeutique.

Premier pas de côté

Marsha Linehan s’est battue pour inclure des personnes à haut risque suicidaire dans ses programmes de recherche. Et avec le soutien de son université⁵, elle a créé son propre institut de recherche et de formation.

Deuxième pas de côté

Marsha Linehan a créé un modèle spécifiquement dédié aux personnes suicidaires chroniques, c’est-à-dire celles qui étaient jusque-là pratiquement toujours exclues des essais randomisés et autres programmes de recherche.

En quoi ce modèle est-il novateur ?

Ce modèle considère les conduites suicidaires comme un trouble à part entière, et non plus comme le simple symptôme d’un autre trouble.

Pour Marsha Linehan, ces conduites dysfonctionnelles résultent d’une interaction problématique entre deux facteurs principaux : une forte impulsivité et une grande difficulté à supporter une détresse émotionnelle intense. Et c’est donc sur ces deux facteurs qu’il faut travailler.

Submergée par la souffrance, la personne suicidaire se sent dépassée et ne voit plus qu’une seule solution pour faire cesser la douleur : mettre fin à ses jours. Et c’est ce comportement dysfonctionnel qu’il faut traiter.

Troisième pas de côté

Le modèle de Marsha Linehan repose sur une idée centrale : pour le patient, le comportement suicidaire n’est pas un problème. C’est une solution face à une souffrance insupportable. Le seul à considérer la conduite suicidaire comme un problème, c’est le thérapeute.

Il existe donc une tension fondamentale :
– la personne suicidaire voit ce comportement comme sa seule issue ;
– le thérapeute y voit un comportement dysfonctionnel à changer.

L’apport majeur de Linehan a été de relier ces deux points de vue. Elle a créé une approche qui valide pleinement la souffrance du patient tout en l’aidant activement à transformer ses comportements. De cette articulation est née la thérapie comportementale dialectique (TCD).

Avant de créer son propre modèle thérapeutique⁶, Marsha Linehan avait expérimenté la thérapie cognitivo-comportementale d’Aaron Beck. Il ne lui avait pas fallu longtemps pour s’apercevoir que cette approche, centrée sur le changement, ne convenait pas à ses patients : pour elle, le comportement suicidaire était un dysfonctionnement à corriger. Pour ses patients, c’était la seule issue à leur souffrance.

Les enseignements de la conductance cutanée et du tonus vagal

Étudier le vécu subjectif des personnes qui s’auto-mutilent ou font des tentatives de suicide pose d’importants enjeux éthiques. En recherche, il est bien sûr exclu d’exposer volontairement un participant à un danger réel ou de provoquer un passage à l’acte.

Les travaux scientifiques s’appuient donc sur des expériences passées ou sur des scénarios imaginaires strictement encadrés, validés par des comités d’éthique et assortis de mesures de protection adaptées.

Lors de sa conférence de 2007, Marsha Linehan évoque une expérimentation où des patients devaient s’imaginer confrontés à une douleur soudaine. Ils avalaient un produit censé les soulager, avant d’apprendre que ce produit était en réalité mortel. Les mesures de conductance cutanée⁷ et de tonus vagal⁸ ont montré un stress très élevé avant et pendant la prise du produit, puis une chute brutale à l’annonce du danger de mort : les patients se détendaient à l’idée de mourir.

Les chercheurs ont aussi observé qu’ensuite, les émotions négatives diminuaient tandis que les pulsions suicidaires augmentaient. Ils en ont conclu que les idées suicidaires, les scarifications et d’autres comportements auto-infligés pouvaient procurer un soulagement temporaire en réduisant l’angoisse, mais que le risque de passage à l’acte redevenait maximal dès que cet apaisement s’estompait.

Ce que Marsha Linehan a appris en travaillant au quotidien avec des patients suicidaires

Imaginez la scène : Un patient est en pleine détresse. Mais au lieu de l’écouter, de le rassurer, son thérapeute lui dit :

« Ne vous inquiétez pas, on va régler ça tout de suite. »

C’est ce que Marsha Linehan reconnaît avoir fait avec ses premiers patients. Et l’effet a été désastreux.
Au lieu de s’apaiser, ses patients se braquaient. Colère, perte de repères, refus total de collaborer.

Elle a alors tenté autre chose : elle a validé leur souffrance.
Mais là encore, ça ne marchait pas non plus.

Plus elle validait leur mal-être, plus ses patients lui reprochaient son inaction :

« Si vous compreniez vraiment ce que j’endure, vous m’aideriez au lieu de me baratiner. »

Du coup, elle se re-focalisait dare-dare sur la nécessité de changer de comportement.
Et dès que le patient se sentait à nouveau incompris, elle revenait à la validation :

« Oui, c’est mal de vouloir vous faire du mal. Mais, vous et moi, on sait que c’est la seule façon que vous ayez trouvée pour mettre fin à votre souffrance. »

Ce que Marsha Linehan a compris bien avant tout le monde

Bien avant que les recherches scientifiques ne le prouvent, Marsha Linehan avait compris que se faire du mal apportait un soulagement… aussi fugace soit-il. Elle avait également compris qu’une personne en grande détresse avait d’abord et avant tout besoin de se sentir entendue.

« Oui, votre souffrance est réelle. Oui, vous avez trouvé un moyen de faire baisser la douleur. Mais en même temps, ne serait-il pas possible d’essayer d’autres solutions, moins destructrices ? »

Dire à quelqu’un :

« Je comprends pourquoi vous faites cela »

tout en ajoutant :

« Et nous allons chercher d’autres façons de faire »

c’est le cœur même de cette approche, appelée Thérapie comportementale dialectique (TCD).

La TCD repose sur un équilibre constant : reconnaître la souffrance telle qu’elle est, tout en encourageant le changement. Son objectif est d’aider la personne à sortir d’une vision bloquée où elle a l’impression qu’il n’existe qu’une seule issue à son problème.

Changer de comportement, ça s’apprend

Apprendre une compétence en séance ou en groupe ne suffit pas. Le patient doit apprendre à l’utiliser à la maison, au travail, dans les conflits, en situation de crise et sous forte charge émotionnelle. Sinon, le comportement reste « théorique » et n’est d’aucun secours au patient.

C’est pourquoi cette thérapie inclut des devoirs entre les séances, du coaching téléphonique et des analyses comportementales détaillées.

Tolérance à la détresse

Marsha Linehan raconte que tous ses patients suicidaires avaient une faible tolérance à la détresse. Lorsqu’elle commençait à travailler sur un problème, un nouveau problème surgissait et éclipsait tous les autres, et ainsi de suite. Elle se retrouvait ainsi à passer d’un problème à l’autre. Elle a alors compris que ses patients avaient besoin d’acquérir les mêmes compétences que celles qu’elle avait dû apprendre et qu’elle enseignait désormais aux thérapeutes qu’elle formait dans son institut. Elle devait leur apprendre à la fois à s’accepter tels qu’ils étaient et à changer. Elle devait leur apprendre à équilibrer acceptation et changement.

Le patient peut appeler son thérapeute au moment où la difficulté se produit

Le thérapeute l’aide alors à identifier l’émotion, à choisir une compétence TCD adaptée et à l’appliquer immédiatement. Cela crée ainsi un pont entre les apprentissages théoriques acquis en séance et la vie réelle.

Les épisodes problématiques sont décortiqués

Le thérapeute aide le patient à prendre conscience de ses vulnérabilités (fatigue, stress, rejet…). Ensemble, ils tentent de repérer l’élément déclencheur de l’épisode problématique et passent au crible les pensées, les émotions, les comportements et les conséquences qui en ont découlé. Ils discutent de la compétence qui aurait pu être utilisée dans la situation en question et planifient comment l’utiliser la prochaine fois. Le but est d’apprendre au patient à passer de « Je sais quoi faire » à « Je le fais réellement quand c’est difficile. »

Il s’agit d’un processus qui valide l’effort et renforce les micro-progrès. Intentionnel, répété et soutenu, ce processus apprend au cerveau que le nouveau comportement fonctionne et renforce d’autant la probabilité d’une réutilisation.

A quoi ressemble un bon thérapeute TCD ?

Qui n’a jamais vu un enfant de trois ans faire un méga-caprice un samedi après-midi, au beau milieu d’un centre commercial ? Selon Marsha Linehan, il n’y a pas de meilleur modèle pour un thérapeute que les parents de cet enfant capricieux.

Ces parents font preuve d’une patience remarquable : ils laissent l’enfant explorer, tomber, se relever seul. Mais s’il se cogne, pleure et hurle, ils interviennent, le consolent et l’aident à se remettre debout. Ils savent qu’il existe un temps pour laisser faire et un temps pour secourir. Le bon thérapeute cherche en permanence cet équilibre.

Avec les personnes suicidaires, Linehan estime qu’on a trop souvent agi à leur place, notamment à travers des hospitalisations récurrentes qui font souvent plus de mal que de bien. La thérapie comportementale dialectique (TCD) propose une autre voie : rejoindre le patient là où il se trouve et n’intervenir directement qu’en cas de nécessité extrême, et selon des critères précis.

La TCD articule ainsi deux styles de communication : un style irrévérencieux, qui ose s’aventurer en terrain sensible pour favoriser les apprentissages, et un style chaleureux et réciproque, plus classique, fondé sur le soutien et la validation.

Comment rester attentif au risque suicidaire quand le patient souffre de plein d’autres problèmes ?

Dans le modèle TCD, les comportements suicidaires sont surveillés en permanence, qu’il s’agisse de
tentatives de suicide, d’envies de mourir, de pensées suicidaires ou d’automutilations intentionnelles. Et chaque fois qu’un comportement de ce type survient, il est immédiatement analysé. Tous les éléments qui y sont associés sont examinés.

Les thérapeutes ne disent pas à leur patient :

« Vous souffrez de ce trouble, nous allons le traiter .»

Ils leur disent plutôt :

« Vous présentez ce comportement, nous allons chercher à comprendre ce qui le motive. »

Cette approche est très spécifique.

Une personne peut tenter de se suicider parce qu’elle est profondément déprimée, envahie par le désespoir et incapable de supporter sa situation. Une autre peut agir ainsi en raison d’un syndrome de stress post-traumatique devenu ingérable. Une autre encore peut faire une tentative parce qu’elle se sent piégée dans une relation qu’elle ne supporte plus et dont elle ne voit pas d’issue.

Bien sûr, la réalité est toujours plus complexe que ces exemples. Mais, en TCD, les thérapeutes partent systématiquement du comportement suicidaire pour en explorer les motivations et les facteurs sous-jacents.

« Pourquoi l’idée de la mort m’est-elle si longtemps apparue comme la seule échappatoire ? »

Cette question, je l’ai relevée dans le témoignage de Nicolas Demorand : Intérieur Nuit. L’auteur se demande aussi pourquoi il n’a pas parlé de son mal-être à des proches, à des amis, à sa famille. Et enfin, il avoue ne toujours pas comprendre aujourd’hui pourquoi personne n’a su sérieusement s’intéresser aux causes du mal au lieu de mal en soigner les effets.

Même si les réponses sont tout sauf évidentes, ces trois questions me semblent être d’une importance capitale pour améliorer la prise en charge des personnes suicidaires et faire reculer, entre autres, le recours à l’isolement et à la contention.

Source :
Conférence 2007 de Marsha Linehan : https://www.youtube.com/watch?v=BN_2rP5ldoQ
Suicidal Individuals: Evaluation, Therapies, and Ethics, Part 2 – 2007

Notes :

1. Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression, 21 septembre 1991, BMJ, Charles M Beasley Jr, Bruce E Dornseif, Janet C Bosomworth, Mary E Sayler, Alvin H Rampey Jr, John H Heiligenstein, Vicki L Thompson, David J Murphy, Daniel N Masica. ↩︎
2. Symptom Reduction and Suicide Risk Among Patients Treated With Placebo in Antipsychotic Clinical Trials: An Analysis of the Food and Drug Administration Database, (Am J Psychiatry 2001; 158:1449–1454), Arif Khan, M.D.Shirin, R. Khan, Robyn M. Leventhal, B.A.,Walter A. Brown, M.D. ↩︎
3. FDA : Food and Drug Administration (Administration des aliments et des médicaments). ↩︎
4. Statistiquement non significatif veut dire que si l’on refaisait l’expérience, on ne retrouverait pas forcément les mêmes résultats (précision de Marsha Linehan dans la vidéo). ↩︎
5. Université de Washington, Seattle, Etats-Unis. ↩︎
6. Thérapie comportementale dialectique (TCD) ↩︎
7. La conductance cutanée permet de lire les émotions ressenties. ↩︎
8. Mesure l’activité du nerf vagal qui régule le stress et les émotions. ↩︎